Transkrypcja odcinka “Psychoterapia online [DP003]”

W trzecim odcinku podcastu Doświadczenie psychoterapii będę mówił o terapii online.

Dzień dobry. Nazywam się Andrzej Wichrowski. To jest trzeci odcinek podcastu Doświadczenie psychoterapii. Odcinek ten będzie poświęcony terapii online. Cieszę się bardzo, że mogę go nagrywać. Minęło 2,5 miesiąca odkąd opublikowałem drugi odcinek. Bardzo dużo działo się przez ten czas. Oczywiście największym wydarzeniem jest epidemia koronawirusa, która zachęciła mnie do tego, żeby poruszyć dzisiejszy temat. Zagadnienie to związane jest również z epidemią, dlatego że zdecydowana większość psychoterapeutów, jeżeli tylko może, to przechodzi na pracę online.

Nagrywam ten odcinek na raty, co zapewne będzie słychać. Cieszę się, że mogę to robić, że jestem zdrowy. Zachęcam Państwa, żeby robili Państwo to, co możecie. Pozostawanie w domu, częste, dokładne mycie rąk, czy używanie maseczek, to są takie wielkie działania, które możemy robić, żeby tę epidemię powstrzymywać.

W tym czasie ukazał się podcast Pawła Holasa pt. Jak nie zwariować – psychoterapia w pigułce, którego można słuchać w aplikacji Audioteka, do czego gorąco zachęcam. Paweł snuje bardzo ciekawą opowieść na temat psychoterapii. Oprócz tego, bardzo gorąco chcę polecić Państwu podcast, który przygotowuje Polski Instytut Ericksonowski, to jest podcast zatytułowany pt. Psychoterapia i hipnoza. Obecnie na tym podcaście, na kanale YouTube instytutu i na instytutowej stronie internetowej publikowane są odcinki zatytułowane Chwila wytchnienia. Są to profilaktyczne sesje terapeutyczne, które mają pomóc nam radzić sobie z wyzwaniami dzisiejszych dni. Bardzo serdecznie polecań Państwu obydwa te podcasty, linki do nich będą umieszczone w notatkach do tego odcinka.

Sporo działo się również w ogródku tego podcastu. Udało mi się uruchomić fanpage na Facebooku. Dodać go do katalogu Google podcast i uzupełnić profil w serwisie Podchaser, jeżeli są Państwo bardziej wkręceni w podcasty, to zachęcam do korzystania z tego serwisu. Jest to miejsce, gdzie można uporządkować sobie podcasty, których się słucha i śledzić, m.in. to, kiedy pojawiają się nowe odcinki, można tam również pozostawiać oceny. Zachęcam do pozostawiania polubień na stronie mojego podcastu na Facebooku.

Przygotowując ten odcinek, korzystałem z filmu nagranego przez Małgorzatę Kalbarczyk, z fragmentu książki “Skills in Gestalt” autorstwa Phil’a Joyce i Charoltte Skills w tłumaczeniu Anny Hardek, którą już niebawem wyda Instytut Integralnej Psychoterapii Gestalt, a także z webinara, które zostało poprowadzone przez Magdalenę Skuza-Singh, w którym miałem zaszczyt uczestniczyć. Tam, gdzie jest to możliwe, linki podam w notatkach.

Zubożenie relacji w terapii online

Kwestia pracy online jest czymś, co poniekąd dzieli psychoterapeutów. Są tacy, którzy są wielkimi entuzjastami tej formy, są także tacy, którzy są wielkimi sceptykami, jest ogromna przestrzeń pomiędzy. Psychoterapia online ma swoje wady i zalety. Jest jednym z narzędzi, które możemy wykorzystywać po to, żeby poprawiać swoje funkcjonowanie. Zacznijmy od tego, że psychoterapia online jest skuteczna, co potwierdzają badania naukowe. Kłopot polega na tym, że badania te – przede wszystkim – prowadzone są przy użyciu psychoterapii poznawczo-behawioralnej (CBT – Covnitive Behavior of Therapy). To podejście psychoterapeutyczne jest podejściem, które bardzo dobrze się bada. Wypływa ono z tradycji badań empirycznych, w związku z czym jest bardzo wdzięcznym obszarem do prowadzenia badań nad skutecznością psychoterapii, ponieważ bardzo dobrze się zoperacjonalizuje w badaniach. CBT ma też pewną specyfikę, ma bardzo mocną strukturę, zawarte są w niej pewne schematy postępowania, pewne scenariusze pracy, które można wykonywać i dzięki temu badania tego podejścia są niezwykle łatwe.

Inne podejścia psychoterapeutyczne bardziej bazują na relacji. Tymczasem praca online, to jest taka praca, która utrudnia bycie w relacji. Praca gabinetowa – dla odmiany – dostarcza nam bardzo dużo informacji o tym, co dzieje się w pacjencie. Bezpośredni, fizyczny kontakt jest nie do przecenienia. Kiedy spotykamy się z pacjentem na żywo, to widzimy, jak on czy ona idzie, czy się garbi, czy idzie prosto, czy energicznie, czy powoli. Jeżeli witamy się uściskiem dłoni, to dostajemy informację, np. w jakim nastroju jest ta osoba. Czujemy temperaturę, czujemy zapach. Przede wszystkim czujemy energię, jaką człowiek wnosi do pokoju. Są to dane, które wykorzystujemy w pracy. Są to informacje, dzięki którym możemy lepiej zrozumieć to, co dzieje się w pacjencie. W pracy online nie widzimy, np. nóg. Najczęściej widzimy samą twarz, czy kadr popiersia. Gorzej słychać i widać pacjenta. Za pośrednictwem kamery jest nam trudniej zaobserwować to, czy ktoś skubie palce, rusza nogami, czy zaczerwienił się, z jakim tempem ktoś oddycha. Zakłócenia dźwięku sprawiają, że nie dość dobrze rozumiemy to, co mówi druga osoba. Kontakt online pozbawia nas wielu istotnych informacji.

Kontrola nad sytuacją w terapii online

Pracując online tracimy również dużo kontroli nad sesją, w ujęciu różnych aspektów. Gabinet psychoterapeutyczny ma być – może trochę przesadzę – sanktuarium, ale na pewno miejscem, które jest poniekąd oddzielone od świata, które jest szczególnie bezpieczne. W sytuacji, kiedy pracujemy z pacjentem online, nie jesteśmy w stanie zapewnić mu takiego bezpieczeństwa, jak u siebie w gabinecie, bo m.in. nie wiemy, co dzieje się za drzwiami pokoju, w którym przebywa pacjent, nie wiemy również, co dzieje się poza tą przestrzenią, którą pokazuje nam kamera terapeuty. Tak samo trudność może sprawiać pacjentom, że nie widzą co się dzieje poza obszarem kamery terapeuty czy terapeutki. Przez to może być trudno im być w terapii, zaufać.

Wydaje mi się, że ten aspekt kontroli ma największe znaczenie w kontekście pracy z mocno zaburzonymi osobami takimi które doświadczają myśli czy tendencji samobójczych, z osobami, które są w dużym kryzysie. Kiedy jesteśmy w gabinecie, to jesteśmy w stanie zadbać o to, żeby np. jakaś bliska osoba odebrała pacjenta / pacjentkę z gabinetu i zaopiekowała się nim / nią. Jeżeli jest sytuacja ekstremalna, to możemy wezwać pogotowie ratunkowe. Natomiast w sytuacji, w której widzimy się z kimś online, umyka nam aspekt kontroli, jest to jeden z powodów, dla których większe kryzysy są przeciwwskazaniem w prowadzeniu tego typu terapii. Podczas prowadzenia terapii online, jako psychoterapeuci tracimy pewien zakres interwencji. Pracując online, nie podamy chusteczki do nosa. Można powiedzieć, np. że gdybyśmy byli w gabinecie, to podałbym panu / pani chusteczki, możemy tak zrobić, to też jest interwencja, ale ma ona inną jakość. Coś zyskujemy, a coś tracimy.

Oddalenie, przybliżanie i podróż

Rzadsze czy częstsze przychodzenie na terapię ma w sobie coś z rytuału. Trzeba odbyć podróż, żeby dotrzeć do gabinetu, następnie przebywa się w tej szczególnej przestrzeni, później trzeba odbyć podróż powrotną. Podczas pracy online tracimy te elementy. Pacjent przebywa, nie w terapeutycznym miejscu, tylko w swoim domu, w samochodzie, w biurze, tam gdzie może być. W związku z powyższym, terapia troszkę traci swoją moc. Podczas pracy online odpływa pewna magia. Oczywiście są sposoby, żeby temu zaradzić i zaraz będę o tym mówił.

Praca online w pewnym stopniu pogłębia dysocjację, czyli oddzielenie od tego, co się czuję, oddzielenie od świata. Dzieje się tak dlatego, ponieważ kontakt pomiędzy terapeutą i pacjentem / pacjentką, klientem / klientką jest zapośredniczony przez wszystkie techniczne urządzenia. Ten dysocjacyjny charakter terapii online związany jest również z tym, że część naszej uwagi kierowana jest na aspekt techniczny: staramy się kontrolować to, czy wszystko działa. Poza tym terapia online ułatwia również impulsywne zachowania, np. łatwiej jest rozłączyć rozmowę na komunikatorze niż wyjść z gabinetu.

Terapia online nie jest dla wszystkich. Z rozmów z kolegami / koleżankami, a także z mojego doświadczenia wiem, że pacjenci rezygnują, czy też zawieszają terapie w momencie, kiedy może ona odbywać się za pośrednictwem wideokonferencji. Jest to zupełnie zrozumiałe. Online jest nie dla wszystkich w kontekście skali problemów. Z osobami, które gorzej funkcjonują, które bardziej zmagają się ze swoimi problemami, to terapia online niekoniecznie jest dobrym pomysłem.

Wykluczenie i włączenie

Kwestia ograniczeń związana z tym, że terapia online nie jest dla wszystkich ma także aspekt socjalny. Godzinna sesja online pochłania do gigabajta danych. Trzeba dysponować dobrym łączem internetowym, a także urządzeniem, za pomocą którego będziemy mogli podłączyć się do Internetu. Musimy mieć również przestrzeń do tego, aby móc odbywać sesję terapeutyczną. Jest to potężna sprawa, która w dzisiejszym świecie jest przykładem dla wykluczenia cyfrowego. Osoby, które są wykluczone cyfrowo obecnie mają ogromne trudności w korzystaniu z pomocy psychoterapeutycznej.

Mówiłem o tym, że trudniej być w kontakcie online niż w kontakcie na żywo. Wspominałem o kwestii jakości połączenia, np. w kontekście opóźnienia przesyłu danych, czy to że podczas pracy online, trudno jest patrzeć komuś w oczy – żeby patrzeć w oczy musimy patrzeć w kamerkę, natomiast psychoterapia online jest często jedyną formą terapii i wówczas warto jest z niej korzystać. Osoby, które mieszkają za granicą, miałyby trudność w porozumieniu się z terapeutami mieszkającymi tam, nie mając dostępu do terapeutów mówiących w ich języku. Bardzo wielu Polaków mieszkających za granicą z tej formy psychoterapii korzysta. Nie trzeba być za granicą, żeby mieć ograniczony dostęp do specjalisty. Jeżeli mieszka się gdzieś poza dużym ośrodkiem miejskim, to wyprawa na psychoterapię może być bardzo kłopotliwa w realizacji. Pojawia się kwestia wykluczenia komunikacyjnego. Dostępna jest bardzo dobra książka Olgi Gitkiewicz na ten temat, pt. Nie zdążę. Jest wiele osób, które mieszkają w małych miejscowościach, które w ograniczonym stopniu, lub w ogóle, nie są skomunikowane z miastami. Osoby z niepełnosprawnościami również są wykluczone w sensie komunikacyjnym. Terapia online może być bardzo dobrym rozwiązaniem dla tych, którzy doświadczają dużych trudności w relacjach, żeby się przełamać, żeby wyćwiczyć kontakt międzyludzki.

Myślę, że wszelkie techniczne trudności są czymś, co odstrasza psychoterapeutów od prowadzenia psychoterapii online. Z drugiej strony, obecnie jesteśmy w takiej sytuacji, że jest to jedyny czy główny sposób wykonywania tej pracy. Przejście na pracę online jest również wyrazem pewnej odpowiedzialności zawodowej, dlatego że – po pierwsze – dajemy przykład, żeby zostać w domu, po drugie – gabinet ma być bezpiecznym miejscem i nie możemy dopuścić do tego, żeby był wylęgarnią wirusa, w związku z tym w pewnym sensie jesteśmy skazani na wykonywanie naszej pracy w sieci. Myślę, że jest to bardzo dobre, ponieważ wprowadzi to trochę ruchu i pozwoli otworzyć terapeutów na różne części siebie, i na różne części siebie nawzajem.

Jak zorganizować pracę online?

Chcę podzielić się z Państwem swoimi doświadczeniami z pracy online. W tej formie przepracowałem kilkadziesiąt godzin, jako pacjent oraz kilkadziesiąt, jako psychoterapeuta. Co prawda wolę pracować w gabinecie, in vivo, to zdarza mi się pracować online i mam nadzieję, że moje uwagi mogą być pomocne w przygotowywaniu się do takiej sesji.

Bardzo ważny jest aspekt techniczny. Z jednej strony jest to kwestia pewnej przestrzeni, w sensie fizycznym tego, żeby mieć spokój, żeby mieć możliwość przebywania w pomieszczeniu, w którym nikt nie będzie nam przeszkadzał, w pomieszczeniu, w którym nie są słyszalne dźwięki z zewnątrz oraz miejscu, z którego dźwięki nie będą emitowane. Zdarza się, że pacjenci decydują się na odbywanie sesji w samochodzie. Jest ładna pogoda, więc może park okaże się dobrym miejscem. W tym wypadku zmagamy się z kwestią techniczną, jak dostępność Internetu, zasięg, zużycie transferu. Warto posiadać dobry komputer czy telefon, żeby móc odbywać takie sesje. Uważam, że zdecydowanie lepiej jest, kiedy urządzenie ma większy ekran niż mniejszy, dzięki czemu kontakt z rozmówcą jest pełniejszy.

Wróćmy do kwestii przestrzeni fizycznej. Bardzo wiele osób posiada stanowisko komputerowe, które wykorzystują do pracy, niektórzy stawiają, np. laptop w dogodnej przestrzeni. Gorąco zachęcam do tego, żeby sposób ustawienia komputera na czas sesji był inny, niż taki, z którego korzystamy na co dzień, żeby troszkę tę przestrzeń odmienić, żeby była to bardziej przestrzeń gabinetu psychoterapeutycznego.

W tym kontekście warto jest zadbać o to, żeby być dobrze oświetlonym, żeby terapeuta miał szansę widzieć to, co dzieje się na naszej twarzy. Działa to w dwie strony.

Przygotowując przestrzeń do odbycia sesji psychoterapeutycznej, warto jest również zwrócić uwagę na to, co jest w tle. Zachęcam do refleksji, kiedy usiądą Państwo i zobaczą, jaki obszar obejmuje kamera, to czy w tym obrazie jest coś takiego, co powinno tam się znajdować.

Aby mieć dobry komfort pracy psychoterapeutycznej online, warto jest zadbać o to, żeby kamera którą się filmujemy, była stabilna. Roztrzęsiony obraz jest bardzo trudny w odbiorze. Myślę, że warto, żeby obydwie strony komunikacji zadbały o to żeby ten przekaz, forma, która dociera do drugiej osoby, była jak najbardziej komfortowa. Wypada również zatroszczyć się o kwestie głośności. Pracując w ostatnich dniach online, zauważyłem, że ustawiam sobie zbyt dużą głośność i że strasznie mnie to męczy. Po przyciszeniu, okazało się, że ta praca online jest dużo łatwiejsza, niż była wcześniej. Warto jest korzystać ze słuchawek, dlatego że będziemy lepiej odizolowani od tego, co nas otacza, pomoże to nam skupić się na kontakcie z naszym rozmówcą.

Pozostaje jeszcze pytanie, kto do kogo dzwoni, czy pacjent do terapeuty, czy terapeuta do pacjenta? Mnie bliższa jest pierwsza opcja, dlatego że one lepiej odtwarza sytuację, która ma miejsce w gabinecie, kiedy to pacjent przychodzi do specjalisty. Oczywiście jest to kwestia, którą można ustalić indywidualnie w każdej relacji.

Warto jest mieć zapasowy telefon, którego będzie można użyć w razie nieprzewidzianych kłopotów technicznych.

Kwestia oprogramowania jest czymś indywidualnym, co trzeba ustalić z terapeutą. To, co jest ważne, to to żeby to oprogramowanie szyfrowało dane w sposób ciągły pomiędzy obiema osobami. Dla przykładu Messenger jest złym rozwiązaniem, dlatego że Facebook analizuje treść rozmów Messengera, po to żeby więcej wiedzieć o użytkownikach i żeby skuteczniej dobierać reklamy. Bardzo dobrym rozwiązaniem jest Zoom. Są także inne aplikacje. Myślę, że to jest coś takiego, co trzeba ustalić wspólnie z terapeutą, ponieważ z jednej strony mamy kwestię bezpieczeństwa przesyłu danych, a z drugiej strony jest to kwestie wygody użytkowania. Niekiedy jest tak, że kwestia nauczenia się nowego oprogramowania może być kłopotem.

Pracując online, łatwo jest ulec pokusie, żeby coś sprawdzić, „mam coś na końcu języka, sprawdzę sobie w internecie”, czy żeby, np. zapalić e-papierosa, czy zwykłego papierosa, jeżeli miałbym coś doradzić, to chyba to, żeby na sesji online zachowywać się tak, jakbyśmy zachowywali się w gabinecie i omawiać to z terapeutą.

Uważam, że nawet podczas odbywania sesji online, należy mieć pewien rytuał przyjścia i powrotu z terapii. Może być to spacer, mogą być to ćwiczenia fizyczne, taniec. Cenne jest stworzenie sobie drogi do gabinetu i z gabinetu nawet, jeśli nasza domowa przestrzeń ma być na tę godzinę, półtorej gabinetem psychoterapeutycznym.

Jest to już koniec merytorycznej części odcinka. Bardzo serdecznie dziękuję za uwagę. Zachęcam do spojrzenia do notatek, gdzie znajdują się linki do źródeł, z których korzystałem, ale także do podcastów, o których wspominałem.

Jeśli podobało się Państwu, bardzo proszę o polecenie mojego podcastu znajomym. Dziękuję serdecznie za uwagę i do usłyszenia w kolejnym odcinku.